病历对医疗损害赔偿纠纷诉讼的影响
何平律师
病历的真实性和完整性是医疗损害责任纠纷案件中至关重要的质证内容。由于医患之间缺乏基本的信任，尤其是某些医院对于患者复制封存病历设置多重障碍。很多患者在还没有看见病历之前就已经开始质疑病历的真实性。本案患者的家属也是多次找医院才复制出病历材料。
《医疗机构病历管理规定》（2013年版）规定了患者本人或者其代理人可以查阅复制该规定中列举的病历材料，也就是病历的客观部分。实践当中，只有到了法院进入诉讼程序，患者才有机会看见全部病历材料。2018年10月1日起《医疗纠纷预防和处理条例》开始施行，第十六条规定：“患者有权查阅复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查同意书、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”因此患者有权复印全部病历材料。这是法制的进步，相信可以在某种程度上推动医患之间的相互理解与沟通。
本案在诉讼过程中，《侵权责任法》已经开始实施。根据第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过程：……(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中涉及的护理记录和生命体征监测表已被证实均为伪造，而且只有通过该记录才能判定患者病危及死亡的具体时间、判定抢救是否及时到位。是对整个案件有直接影响的重要病历材料。因此，代理人始终认为本案应该适用《侵权责任法》的相关规定。原告方不服一审判决提起上诉，二审调解结案。关于法律适用问题遗憾的是未能在二审中予以纠正。
【案情简介】
患者张女士，43岁，于2009年8月30日，因反复发作性头晕、视物旋转，左侧肢体力弱2年，再发14小时在北京某医院（以下简称某医院）住院，出院诊断为：脑梗塞（左侧小脑），多发颅内外血管狭窄或闭塞，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，高血压病2级极高危，2009年11月6日患者因活动后胸闷气短16年，加重伴双下肢水肿10天在某医院住院。出院诊断为：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄关闭不全，电解质紊乱-低钾、低钠、低氯血症，高血压病（2级极高危）。2010年1月11日3时25分，患者因“左侧腹部疼痛1小时余”就诊于某医院急诊科。经行相关检查，予抗炎、解痉、相应治疗。后经消化科、泌尿外科、普外科会诊，未能明确诊断，虽予以痛定2次注射，疼痛无缓解。2010年1月12日8时收住心内科病房，患者神志清、精神差，仍诉左腹部疼痛明显。入院检查示：心音强弱不等，心律绝对不齐，二尖瓣区可闻及双期杂音。左侧中腹部深压痛，双肾扣击痛。超声心动检查示：风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄，二尖瓣少中量反流，肺动脉高压。17时30分肠系腊CTA检查示：1）左肾动脉栓塞，左肾梗死；2）右肾动脉小分支栓塞形成，局部梗死。予抗凝、抗血小板、消炎、强心、利尿等治疗。
根据特别护理记录单记载：1月13日5时10分，给予患者静脉采血，患者神志清，经审查，心电示波为快速房颤。随后5时35分护士观察患者心电示波突然呈直线，呼之不应，双侧瞳孔散大且固定，直径6毫米。予心肺复苏等抢救，生命体征未恢复，6时50分停止抢救。患者死亡。
抢救期间纤维支气管镜检查，见气管内大量血性痰液，气管粘膜充血水肿，降突充血，左右主支气管及各叶段开口处大量血性痰液，镜下诊断：气管-支气管炎。
2010年1月13日血生化结果示：谷内转氨酶902.7IU/L、尿素氮10.40mmol/L、肌酐191.00umol/L、尿酸480.20umol/L、血糖1.95mmol/L、血钾5.89mmol/L、血钠124.00mmol/L、血氯87.7mmol/L。
患者住院期间护理等级为一级护理。患者死亡前一晚以及发现其死亡期间，无家属陪护。患者死亡后未进行尸检。
病历情况：1.病历记录患者家属因经济原因要求转出重症监护病房，但却没有将转出后风险向家属进行交代并由家属签字，无法证实已履行充分的告知义务。2.患者的生命体征表从1月12日8时50分至月13日5时均为同一人连续书写。特别护理记录单亦存在同一人连续书写问题。某医院辩称情况紧急补写的相关记录，但是却并未在病历中标明补记情况。故无法证实其真实性。3.原告不认可病历上的患者签字为本人所签，但是没有申请笔迹鉴定。4.原告不认可病历的真实性，但是没有申请对病历进行鉴定。
本案在诉讼过程中，某医院首先申请医疗事故技术鉴定。鉴定结论为：不构成医疗事故。但是《医疗事故技术鉴定书》中“对鉴定过程的说明”一节载明：“……少数专家不完全同意该鉴定结论，认为1）糖尿病为主要死亡原因2）质疑病历的真实性”。
原告不认可医疗事故技术鉴定结论并申请了司法鉴定。司法鉴定单位出具了《司法鉴定意见书》、鉴定人补充说明，并出庭接受质询。鉴定意见如下：1）患者低血糖的原因，考虑与肝功能异常有关。但肝功能异常的具体原因，现有材料尚无法进一步明确。2）关于患者的死亡原因：鉴于本例患者病情复杂、严重、死亡进程突然、迅速、加之未行尸检，其具体死亡原因尚无法明确。医方在抢救期间存在单次使用肾上腺素剂量偏大的问题，但其最终死亡考虑主要与其病情的进一步发展有关。3）《生命体征监测表》的真实性由委托方负责。忽略生命体征监测表的记录，结合病历中的描述，本例患者猝死，病情突然变化，难以预见并有效预防，且医疗过错亦发生在心跳停止、抢救期间，考虑不影响分析因果关系。4）生命体征监测表中既有1月12日的，也有1月13日的，如果全部补记是不合适的。5时30分至5时56分特别护理记录如在抢救过程中情况危急，是可以补记的。
【代理意见】
作为原告的代理人，代理人不认可医疗事故技术鉴定结论，但同意其中对糖尿病有可能系患者死亡原因，以及专家对病历真实性的质证意见。对司法鉴定报告、补充说明以及鉴定人出庭质询的意见如下：生命体征监测表应当是即时记录，不能补记，特别护理记录也不能补记。某医院无法证实生命体征监测表以及特别护理记录单的真实性，故可视为没有给患者进行床旁心电图监护。鉴定人是根据特别护理记录进行的判断，护理记录不真实，鉴定人的结论就是错的。
鉴定人接受法庭质询时完全背离了其作为专业人士依据客观事实和专业技术所做的判定。由于特别护理记录不真实，因此死亡原因、死亡时间无从推断。低分子肝素与低分子肝素钠不是同一种药物，鉴定人混淆两种药物。低分子肝素钠的说明书中记录禁忌症包括严重肾功能损害，而患者通过入院后影像学检查已诊断为肾动脉栓塞、梗死。根据说明书，使用低分子肝素钠需要进行血小板检测，但患者在使用前后均未进行血常规检测。代理人认为抗凝剂使用不当均可导致出血。本案患者使用上述药物之前，门诊化验血小板偏高，使用药物后未再查血小板，存在过错。
患者低血糖对病情有严重影响，特别护理记录中记载发现患者死亡时的情况是护士发现时监测表已经呈一条直线，什么时候开始呈一条直线没法确定（护理记录单不真实），无法排除此前患者已经处于昏迷状态。如果某医院的医护人员尽职尽责，及时发现患者的病情变化，患者不至于死亡。某医院应当对患者尽到特别的注意义务。因为根据患者病情，院方应该能预见到其可能出现心源性猝死、心跳骤停、血栓等。本案中，护士发现患者心电监护呈直线时患者估计已死亡多时，不能在第一时间发现病情变化就不能及时抢救患者生命。所以代理人不认可医疗事故技术鉴定结论也不认可司法鉴定结论，代理人认为某医院应该对患者的死亡承担全部责任。
【判决结果】
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告赔偿原告医疗费一百六十元，死亡赔偿金八万零六百四十二元，被扶养人生活费六千七百七十六元五角，丧葬费三千四百七十六元零五分，精神损害抚慰金一万元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
【裁判文书】
本案由北京市西城区人民法院于二0一四年十二月十七日作出（2010）西民初字第11479号民事判决书。摘录如下：
本院认为：医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本院在查明事实过程中，根据医院提供的患者住院病历，亦发现其以下医疗过错：1、根据患者最后一次住院时的病情，其应属于中华医学会对于重症监护病房应收治患者的范围。医院让患者之夫签署“CCU患者入院介绍”亦可证实该院亦准备将其收入重症病房。病历记录记载患者家属因经济原因要求转出重症监护病房，但却没有将转出后风险向家属进行交代并由家属签字，无法证实已履行充分的告知义务。2、患者的生命体征监测表从1月12日8时50分至1月13日5时均为同一人连续书写，不符合客观规律，无法证实其真实性。特别护理记录单亦存在同一人连续书写问题。如医院对于情况紧急补写相关记录的解释，应在病历中补记情况。但上述病历并未标注为补记，亦无法证实特别护理记录的真实性。由于患者夜间没有家属陪床，因此医院无法证实在患者死亡前一晚及死亡当日凌晨期间，患者的体征变化以及医护人员已充分履行与一级护理相当的监测义务。综上所述，尽管医院在使用低分子肝素钠方面没有过错，肾上腺素使用过量亦与患者死亡无关，但医院未能证实已将拒绝入住CCU的风险进行告知以及患者入住普通病房后已尽到充分的监护义务，无法排除与患者死亡之间的因果关系。但是，由于原告并未举证证实患者死亡后其向医院提出关于患者死因的异议，并已将尸体火化，因此造成患者死亡的病理原因已无法查清，医院的医疗过错是否与患者死亡有关有亦无法明确，应由原告承担不利后果。考虑到上述分析，本院认为医院应当对患者的死亡承担轻微责任，责任比例认定为10%。
患者的死亡给原告造成严重的精神痛苦，为此医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。司法鉴定尽管认定医院存在的医疗过错与患者死亡无关，但由于本院认定了医疗损害责任，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故本院根据案情，判决司法鉴定费、出庭费由原告与医院平均负担。医疗事故鉴定费医院同意自行负担，本院不持异议。
【案例评析】
病历的真实性和完整性是医疗损害责任纠纷案件中至关重要的质证内容。由于医患之间缺乏基本的信任，很多患者在还没有看见病历之前就已经开始质疑病历的真实性。尤其是过去某些医院对于患者复制封存病历设置多重障碍。本案患者的家属也是多次找医院才复制出病历材料。
《医疗机构病历管理规定》（2013年版）规定了患者本人或者其代理人可以查阅复制该规定中列举的病历材料，也就是病历的客观部分。实践当中，只有到了法院进入诉讼程序，患者才有机会看见全部病历材料。2018年10月1日起《医疗纠纷预防和处理条例》开始施行，第十六条规定：“患者有权查阅复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查同意书、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”因此患者有权复印全部病历材料。这是法制的进步，相信可以在某种程度上推动医患之间的相互理解与沟通。
本案在诉讼过程中，《侵权责任法》已经开始实施。根据第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过程：……(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中涉及的护理记录和生命体征监测表已被证实均为伪造，而且只有通过该记录才能判定患者病危及死亡的具体时间、判定抢救是否及时到位。是对整个案件有直接影响的重要病历材料。因此，代理人始终认为本案应该适用《侵权责任法》的相关规定。原告方不服一审判决提起上诉，二审调解结案。关于法律适用问题遗憾的是未能在二审中予以纠正。
【结语和建议】
当事人对于本案的最终裁判结果还是比较满意的。在此针对医疗机构谈几点建议：
一、医者仁心，所有的医患矛盾与冲突都是大家不愿意看到的。加强责任心，加强对患者病情的注意义务可以预防医疗纠纷。
二、病历的书写应该严格按照《病历书写基本规范》的要求执行。字迹潦草无法识别、伪造、篡改病历都会产生严重后果。
三、专业知识需要不断更新与学习才能有效的避免误诊。
近年来，医疗纠纷逐年上升，诉讼只是解决问题的一种方法，却不是最好的方法。
本文作者：北京市安衡律师事务所律师何平
